○診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領
平成18年3月20日
告示第153号
(目的)
第1条 この告示は、市が運営する国民健康保険の診療報酬明細書、調剤報酬明細書、施設療養費明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合の取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に配慮しつつ被保険者等へのサービスの充実を図るとともに、本市におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、市が保管するレセプトとする。
(開示請求対象者の範囲)
第3条 開示請求対象者の範囲は、次に掲げる者とする。
(1) 被保険者等
ア 国民健康保険の被保険者(これであった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)
イ 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(2) 遺族等
ア 死亡している被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)
イ 遺族が未成年又は成年被後見人の場合における法定代理人
(1) 請求者の本人確認の必要性
(2) 保険医療機関等に対する事前確認の必要性
(3) 診療報酬明細書等の「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと。
(4) 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせすること。
(5) 本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については、開示できないこと。
(6) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については、開示できないこと。
(7) 診療内容に係る照会については対応できないこと。
(8) 交付の方法
(9) 交付までの標準的な所要日数
(10) 開示請求に必要な書類
(11) 郵送による開示を希望する場合は、送料を負担する必要があること。
(12) レセプトには、必ずしも診療内容すべてが記載されてはいないこと。
(1) 被保険者 別表の上欄又は下欄に掲げる書類等及び婚姻等によって開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なるときは、旧姓等が確認できる書類
(2) 法定代理人 前号に定める書類並びに次に掲げる書類のうちで被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを確認できるもの
ア 戸籍謄本又は戸籍抄本
イ 住民票
ウ 登記事項証明書(後見登記等に関する法律(平成11年法律第152号)による)
エ 家庭裁判所の証明書
オ その他法定代理関係を確認し得る書類
(開示請求書の受理)
第6条 開示請求書は、請求者の本人確認及び開示請求書の各項目の記載に漏れ及び誤りがないことを確認した後に受理するものとし、受付日付印を押印の上、当該請求者へ開示書の控えを交付しなければならない。
(保険医療機関等への照会)
第7条 レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認しなければならない。
3 前項の規定によるレセプト開示の適否の照会に当たっては、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合は開示と、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合は部分開示と、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合は不開示と回答するよう求めなければならない。なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、被保険者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に各影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由も合わせて記入を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらえるよう努めなければならない。
4 部分開示又は不開示の理由の記入がない場合や回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図らなければならない。ただし、レセプト中、傷病名等を伏せた開示の取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わないものとする。
(開示、部分開示又は不開示の決定)
第8条 保険医療機関等から前条の規定により回答があった場合は、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定しなければならない。また、レセプト中、傷病名等を伏せた開示の取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定するものとする。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとする。
(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合は、この限りでない。
(2) 保険医療機関等の廃止等の事情により、前条の照会を行うことができない場合
(3) 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する地方厚生(支)局に確認してもなお、当該保険医療機関等の所在が確認できない場合
(4) 照会の結果、部分開示・不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由が認められる場合は、この限りでない。
(開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)
第10条 開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第5号。以下「開示決定通知書」という。)により速やかに請求者に通知しなければならない。なお、窓口交付を希望する場合には、次のとおりの取扱いとする。
(1) 交付を行う際の請求者本人であることの確認は、先に請求者あて送付した開示決定通知書の提示を求め、第5条に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合は、それにより、請求者本人であることの確認を行ったものとみなす。
(2) 開示の実施に当たっては、当該開示用レセプト(1部に限る。)に当市の名称及び開示日を押印し、交付するものとする。なお、交付の際は、請求者から請求書の右下欄に署名を受けるものとする。また、部分開示の決定を行った場合は、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。
(3) 開示の実施を希望する日から1月経過しても来庁又は連絡がない場合は、開示用レセプトを破棄するものとする。
2 郵送による交付を希望する請求者については、次のとおりの取扱いとする。
(1) 送付に要する費用については、開示用レセプト郵送前に納付書により納入を求めるものとする。
(2) 開示用レセプト(1部に限る。)に当市の名称及び開示日を押印したものを添付の上、速やかに請求者に交付するものとする。なお、この場合、請求書の請求者欄に記載された住所あてに「親展」扱いで送付し、特定配達記録で送付することにより請求者への受領署名を省略するものとする。また、部分開示を行った場合は、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。
(3) 送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1月経過しても来庁又は連絡がない場合、破棄するものとする。
(不開示の場合の取扱い)
第11条 不開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等不開示決定通知書(様式第6号。以下「不開示決定通知書」という。)により、速やかに請求者に通知しなければならない。この場合、開示請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所に親展扱いで郵送するものとする。
(不存在の場合の取扱い)
第12条 開示の請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は不存在とし、不開示決定通知書の不開示の理由欄にレセプトの存在が確認できないこと又は保存期間経過により既に廃棄していることを記入の上、速やかに請求者に通知しなければならない。この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに親展扱いで郵送するものとする。
(1) 戸籍謄本又は戸籍抄本
(2) 住民票又は住民票除票の写し
(3) 死亡診断書
3 コピーレセプトを交付する場合においては、保険医療機関等に連絡することについて遺族等の同意を得た上で、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合については、保険薬局を含む。)に対し、診療報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第7号)によりその旨を速やかに連絡しなければならない。
(再審査及び過誤請求中に係るレセプトの取扱い)
第14条 再審査及び過誤請求中に係るレセプトについて開示請求又は開示依頼があった場合は、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をするものとする。なお、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求又は開示依頼があった場合の取扱いについては、第7条による照会等を行った上で決定するものとする。
(標準業務処理期間)
第15条 開示請求書を受理してから開示又は不開示の連絡までの業務処理は、1月程度を目途として処理するものとする。
(書類の整備)
第16条 開示請求書の受付から開示又は不開示の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度レセプト開示受付・処理経過簿に記載し、進捗状況を把握するものとする。
2 レセプトの開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し、保管するものとする。
附則
(施行期日)
1 この告示は、平成18年3月20日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の日の前日までに、合併前の診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領(平成9年小林市告示)又は診療報酬明細書等の開示に係る取り扱い要領(平成10年須木村要領第1号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、それぞれこの告示の相当規定によりなされたものとみなす。
(野尻町の編入に伴う経過措置)
3 野尻町の編入の日の前日までに、編入前の診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、この告示の相当規定によりなされたものとみなす。
附則(平成19年3月29日告示第52号)
この告示は、平成19年4月1日から施行する。
附則(平成20年3月31日告示第72号)
この告示は、平成20年4月1日から施行する。
附則(平成22年3月19日告示第164号)
この告示は、平成22年3月23日から施行する。
附則(平成24年6月1日告示第152号)
この告示は、平成24年7月9日から施行する。
附則(平成27年3月25日告示第49号)
この告示は、平成27年4月1日から施行する。
附則(平成29年4月27日告示第104号)
(施行期日)
1 この告示は、公表の日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要領の規定による様式により使用される書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
附則(令和2年6月30日告示第135号)
(施行期日)
1 この告示は、令和2年7月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の様式により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
附則(令和5年2月21日告示第18号)
この告示は、デジタル社会の形成を図るための関係法律の整備に関する法律(令和3年法律第37号)附則第1条第7号に掲げる規定(同法第51条の規定に限る。)の施行の日(令和5年4月1日)から施行する。
別表(第5条関係)
1 次のうちいずれか1点 運転免許証、個人番号カード、住民基本台帳カード(写真有り)、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、狩猟・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引士証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明証、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真、生年月日のあるもの) |
2 次のうちいずれか2点((1)及び(2)又は(1)及び(1)) (1) 健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、後期高齢者医療被保険者証、住民基本台帳カード(写真無し)、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書 (2) 次のうち写真が貼ってあるもの 会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書 |
