○小林市介護保険事業に関する文書の書式を定める要綱
平成20年4月1日
告示第82号
小林市介護保険事業に関する文書の書式を定める要綱(平成18年小林市告示第158号)の全部を改正する。
介護保険法(平成9年法律第123号)に基づき小林市が行う介護保険事業の施行のために必要な文書の書式は、別表に掲げるところによるものとする。
附則
この告示は、平成20年4月1日から施行する。
附則(平成21年6月5日告示第143号)
(施行期日)
1 この告示は、公表の日から施行する。
(適用区分)
2 この告示による改正後の小林市介護保険事業に関する文書の書式を定める要綱の規定は、平成21年度以後の年度分の介護保険料について適用し、平成20年度までの介護保険料については、なお従前の例による。
附則(平成22年3月19日告示第136号)
この告示は、平成22年3月23日から施行する。
附則(平成25年4月1日告示第99号)
(施行期日)
1 この告示は、平成25年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による第22条、第29条、第39条、第40条、第59条、第60条、第69条、第70条、第79条、第87条、第91条及び第92条の規定による改正前の告示による様式(次項において「改正前の様式」という。)により使用される書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
3 この告示の施行の際現にある改正前の様式による用紙については、当分の間、必要な修正を加えた上、使用することができる。
附則(平成26年12月26日告示第314号)
(施行期日)
1 この告示は、平成27年1月14日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現に改正前の小林市介護保険事業に関する文書の書式を定める要綱の規定による様式により使用される書類は、改正後の様式によるものとみなす。
附則(平成27年7月17日告示第182号)
(施行期日)
1 この告示は、平成27年8月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の小林市介護保険事業に関する文書の書式を定める要綱の規定による様式により使用される書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
附則(平成27年12月28日告示第326号)
(施行期日)
1 この告示は、平成28年1月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の小林市介護保険事業に関する文書の書式を定める要綱の規定による様式により使用される書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
附則(平成28年3月31日告示第133号)
(施行期日)
この告示は平成28年4月1日から施行する。
附則(平成28年10月13日告示第293号)
(施行期日)
1 この告示は、公表の日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の小林市介護保険事業に関する文書の書式を定める要綱の規定による様式により使用される書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
附則(平成30年7月31日告示第135号)
(施行期日)
1 この告示は、平成30年8月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にあるこの告示による改正前の様式により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
附則(令和3年7月16日告示第171号)
(施行期日)
1 この告示は、公表の日から施行する。ただし、様式3―13―1の改正規定及び様式3―16の改正規定については、令和3年8月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にあるこの告示による改正前の様式により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
3 この告示の施行の際現にある改正前の様式による用紙については、当分の間、必要な修正を加えた上、使用することができる。
別表
1 資格・住所地特例
項番 | 様式名 | サイズ | ルート | 統一様式 | 任意様式 | 備考 |
1 | 介護保険被保険者証 | 専用 | 市→被 | ○ |
|
|
2 | 介護保険資格者証 | A4縦 | 市→被 | ○ |
|
|
3 | 介護保険資格取得・異動・喪失届 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
4 | 介護保険被保険者証交付申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
5 | 介護保険被保険者証等再交付申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
6 | 介護保険被保険者資格職権処理調査票 | A4縦 | 市 |
| ○ |
|
7 | 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
8―1 | 介護保険他市町村住所地特例者連絡票 | A4縦 | 施市→従市 |
| ○ |
|
8―2 | 介護保険住所地特例施設退所(居)通知書 | A4縦 | 施市→従市 | ○ | ||
9 | 介護保険住所地特例入所・退所施設連絡票 | A4縦 | 施市→従市 |
| ○ |
|
10 | 介護保険施設入所者名簿 | A4横 | 市 |
| ○ |
|
11 | 介護保険他市町村住所地特例者名簿 | A4縦 | 市 |
| ○ |
|
12 | 介護保険住所地特例被保険者台帳 | A4縦 | 市 | ○ | ||
13 | 介護保険負担割合証 | 専用 | 市→被 | ○ |
2 賦課・収納
項番 | 様式名 | サイズ | ルート | 統一様式 | 任意様式 | 備考 |
1―1 | 介護保険料仮徴収額納入通知書 | 専用 | 市→被 | ○ | 特徴新規者 | |
1―2 | 介護保険料仮徴収のお知らせ | 専用 | 市→被 |
| ○ | 特徴継続者 |
2 | 介護保険料納入通知書兼特別徴収開始(停止)通知書 | 専用 | 市→被 |
| ○ |
|
3―1 | 介護保険料納入(変更)通知書兼特別徴収開始(停止)通知書 | 専用 | 市→被 |
| ○ |
|
3―2 | 介護保険料納入(変更)通知書 | 専用 | 市→被 | ○ | ||
4 | 介護保険料納入通知書(仮徴収) | 専用 | 被→金 |
| ○ |
|
5 | 介護保険料納入通知書(本徴収) | 専用 | 被→金 |
| ○ |
|
6 | 介護保険料減免・徴収猶予申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
7 | 介護保険料減免決定通知書 | A4縦 | 市→被 |
| ○ |
|
8 | 介護保険料徴収猶予決定通知書 | A4縦 | 市→被 |
| ○ |
|
9 | 介護保険料減免取消通知書 | A4縦 | 市→被 |
| ○ |
|
10 | 介護保険料徴収猶予取消通知書 | A4縦 | 市→被 |
| ○ |
|
11 | 介護保険料減免・徴収猶予調書 | A4縦 | 市 |
| ○ |
|
12 | 介護保険料減免理由消滅申告書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
13 | 介護保険料収入状況等申告書 | A3横 | 被→市 |
| ○ |
|
14 | 還付通知書 | A4縦 | 市→被 | ○ | ||
15 | 充当通知書 | A4縦 | 市→被 | ○ | ||
16 | 口座振替(自動払込)不能のお知らせ | 専用 | 市→被 |
| ○ | シーラー |
17 | 介護保険料(特別徴収分)領収証書 | 専用 | 市→被 |
| ○ | 財務規則に基づく様式による。 |
18 | 介護保険料納付証明申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
19 | 介護保険料納付証明書 | A4縦 | 市→被 |
| ○ |
|
20 | 督促状 | 専用 | 市→被 |
| ○ | シーラー |
3 給付
項番 | 様式名 | サイズ | ルート | 統一様式 | 任意様式 | 備考 |
1 | 居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書 | A4縦 | 被・支事→市 | ○ |
|
|
2 | サービス利用票(兼居宅サービス計画) | A4横 | 支事→被 | ○ |
|
|
3 | サービス利用票別表 | A4横 | 支事→被 | ○ |
|
|
4 | サービス提供票 | A4横 | 支事→事 | ○ |
|
|
5 | サービス提供票別表 | A4横 | 支事→事 | ○ |
|
|
6 | 給付管理票 | A4縦 | 支事・市→連 | ○ |
|
|
7 | 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用) | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
8 | 介護保険特例サービス費等支給申請書(受領委任) | A4縦 | 被・支事→市 |
| ○ |
|
9 | 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
10 | 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
11―1 | 介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 | A4縦 | 被→市 | ○ | ||
11―2 | 介護保険基準収入額適用申請書 | A4縦 | 被→市 | ○ | ||
12 | 介護保険高額介護(予防)サービス費支給(不支給)決定通知書 | A4縦 | 市→被 |
| ○ |
|
13―1 | 介護保険負担限度額認定申請書 | A4縦 | 被→市 | ○ | ||
13―2 | 同意書 | A4縦 | 被→市 | ○ | ||
14 | 介護保険特定負担限度額認定申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
15 | 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
16 | 介護保険負担限度額認定証 | 専用 | 市→被 | ○ |
|
|
17 | 介護保険特定負担限度額認定証 | 専用 | 市→被 | ○ |
|
|
18 | 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書 | A4縦 | 被→市 | ○ | ||
19 | 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請) | A4縦 | 被→市 |
| ○ |
|
20 | 介護保険利用者負担額減額・免除認定証 | 専用 | 市→被 | ○ |
|
|
21 | 介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証) | 専用 | 市→被 | ○ |
|
|
22 | 介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書 | A4縦 | 市→被 | ○ | ||
23 | 介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請) | A4縦 | 市→被 | ○ | ||
24―1 | 介護保険償還払支給(不支給)決定通知書 | A4縦 | 市→被 | ○ | ||
24―2 | 介護保険その他償還払支給(不支給)決定通知書 | A4縦 | 市→被 | ○ | ||
24―3 | 高額医療合算介護(予防)サービス費支給(不支給)決定通知書 | A4縦 | 市→被 | ○ | ||
25 | 介護保険受給資格証明書 | A4縦 | 市→被 | ○ |
|
|