別紙様式(第2条関係)

職員き章再交付申請書	き章番号	　	
　　　　　下記の理由により職員き章の再交付を申請いたします。	
理由	　紛失	
	　損傷	
　　　　　　　年　　月　　日
所属名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　　小林市長　　　　様