様式第3号(第4条関係)
開放校利用許可証
　	　	
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様

小林市教育委員会　　印　　　　　

　　下記のとおり利用を許可します。
　(　　)月分
日	曜日	開放時間	利用の目的	利用面数	利用人員	※
使用料	
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					
　	　	自　時　分	時	　	　	　	　	
		至　時　分	分					

注意事項
　1　この許可証は、必ず責任者が所持すること。また、この許可証を他の団体等に貸与しないこと。
　2　校舎等関係のない場所に立ち入らないこと。
　3　許可以外の目的に使用しないこと。
　4　喫煙その他火気に特に注意すること。
　5　利用後の整理、清掃は完全に行うこと。
　6　施設、設備等を損傷、亡失したときは、その旨日誌に記入し、弁償する等これを原形に回復すること。
　7　教育委員会が必要と認めたときは、許可の取消し又は日時の変更をすることができる。
　8　利用の際は、開放校の校長に本状を提示し、「カギ」を受渡しすること。
　9　その他教育委員会の指示に従うこと。