様式第3号(第6条関係)
放課後児童クラブ受付名簿

年度	年度	児童クラブ名	児童クラブ	
番号	受付日	児童名	住所	指数	判定	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	
25