様式第2号(第4条関係)

高額療養費受領委任払　承認・不承認　決定通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

小林市長　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高額療養費受領委任払については、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

被保険者番号	　	被保険者名	　	
承認	適用される月	年　　月分	
	医療機関名	円	
	レセプト請求点数	点	
	一部負担金	円	
	自己負担分(1％加算含)	円	
	支給申請金額	円	
不承認	(理由)