別記様式

粉せっけん製造機使用申請書

年　　月　　日　　

　小林市長　　様

住所　小林市　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者)　　　　　　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　1　使用期間　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日

　2　使用時間　　　　時　　　分～　　　時　　　分

　3　使用人数　　　　　　人

　4　廃食油量　　　　　　リットル(1回当たり20リットルを使用します。)