様式第1号(第4条関係)
小林市開発行為等届

年　　月　　日　

　小林市長　　　　　　　　様
造成主　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　開発行為等による災害防止要綱第4条第1項の規定によりお届けします。	
開発行為等の名称及び目的	　	
設計者住所氏名	　	
施工者住所氏名	　	
施工場所	　	
施工面積	平方メートル	
開発行為等の概要	切土又は盛土をする土地の面積	平方メートル	
	切土又は盛土の土量	切土	立方メートル	
		盛土	立方メートル	
	擁壁	番号	種類	高さ	延長	
		　	　	m	m	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	排水施設	番号	種類	内のり寸法	延長	
		　	　	cm	cm	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	がけ面の保護の方法	　	
	工事中の災害防止のための措置	　	
	その他の措置	　	
	工事着手予定年月日	年　　月　　日	
	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
	工程の概要	　	
　添付書類　(1)　位置図　　　　　　(4)　排水計画設計図
　　　　　　(2)　現況図　　　　　　(5)　その他必要な書類
　　　　　　(3)　造成計画表面図