様式第4号(第6条関係)
開発行為等変更届

年　　月　　日　

　小林市長　　　　　　　　様
造成主　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　開発行為等による災害防止要綱第5条の規定によりお届けします。	
変更の理由	　	
開発行為等の名称	　	開発行為等届の年月日	　	
土地の面積	平方メートル	
開発行為等の概要	切土又は盛土をする土地の面積	平方メートル	
	切土又は盛土の土量	切土	立方メートル	
		盛土	立方メートル	
	擁壁	番号	種類	高さ	延長	
		　	　	m	m	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	排水施設	番号	種類	内のり寸法	延長	
		　	　	cm	cm	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
	がけ面の保護の方法	　	
	工事中の災害防止のための措置	　	
	その他の措置	　	
	工事着手予定年月日	年　　月　　日	
	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
	工程の概要	　	
　添付書類　(1)　変更に係る図面