様式第5号(第7条関係)

　	35cm以上	
25cm以上	開発行為等による災害防止要綱に基づく届出済表示	
	届出年月日	　	
	開発行為等の名称及び目的	　	
	施行面積	　	
	造成主任住所氏名	　	
	施行者氏名	　	
	設計者氏名	　	
	工事現場管理者氏名