様式第1号(条例第5条関係)
代理人選定届	
代理人の住所

氏名	小林市　　　　　　　　区　　　　　　　　組　　　　　　番地	
	ふりがな	
	印　	
給水装置の場所	小林市　　　　　　　　区　　　　　　　　組	
給水装置の水栓番号	　	
給水の用途	　	

　上記のとおり代理人を選定したのでお届けします。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　給水装置所有者

　　　　　　住所

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　水道事業管理者

　　小林市長　様