様式第2号(条例第6条関係)
総代人選定届	
総代人の住所

氏名	小林市　　　　　　　　区　　　　　　　　組　　　　　　　	番地	
	ふりがな	
	　	
給水装置の場所	　	
給水装置の水栓番号	　	
給水の用途	　	
　上記のとおり総代人を選定したので連署の上お届けします。

　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　水道事業管理者
　　小林市長　様	
使用者名	印	人員	使用者名	印	人員