様式第5号(条例第24条関係)
水道使用中止カード	
　	使用者番号	　	地図番号	　	検針月	　	開始日	　	使用区分	　	　	
	水栓所在地方書	　		
	使用者氏名	　	納付番号	　	中止日	年　　月　　日		
　	
　	未納状況	検針月	　	量水器	中止時指針	中止時のメーター状態	　	
		年度	4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3		メーカー	口径	番号	位置	旧メーター水量	m3			
																　	　	　	　	　		1　通水

2　止水

3　撤去

4　廃止

5　その他
(　　　　)		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　										
																					前回指針			
																　	m3			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		検針日	指針	水量	　				
																・　・	　	　					
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						清算分水量			
																・　・	　	　					
																				m3			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		・　・	　	　					
																・　・	　	　		清算分水道料金			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
																				円			
																・　・	　	　					
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
																請求処理
　1　領収済
　2　郵送
　3　口座
　4　集金・その他	　				
																		　		
																	請求方法(請求先)

メモ		
	未納合計額	円					
　					
　	受付者	　	入力処理者	　	請求処理者	　			
	受付日
年　　月　　日