様式第6号(条例第25条関係)
代理人
総代人	変更(住所変更)届	
給水装置の場所	小林市　　　　　　　区　　　　　　　組	番地	
給水装置の水栓番号	　	
給水の用途	　	

　上記給水に係る代理人(総代人)の権利義務一切は新代理人(新総代人)において承継することをお届けします。

年　　月　　日　

旧代理人　住所　　　　　　　　　　
(総代人)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
新代理人　住所　　　　　　　　　　
(総代人)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様