様式第7号(条例第25条関係)
給水装置所有権変更届	
装置場所	小林市　　　　　　　区　　　　　　　組	番地	
旧所有者名	　	
新所有者名	　	
変更年月日	　	
変更事由	　	

　上記のとおり所有権を変更したのでお届けします。

年　　月　　日　

旧所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
新所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様