様式第8号(条例第24条関係)
私設消火栓演習使用届	
設置場所	　	
使用日時	年　　　　　　月　　　　　　日	
	(午前)
(午後)	時　　　　　　　　　　　　分間	
使用方法	　	
備考	　	

　上記のとおり使用したいのでお届けします。なお、使用については指示に従います。

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様