様式第9号(条例第25条関係)
私設消火栓使用届	
設置場所	　	
使用日時	年　　　　　　月　　　　　　日	
	午前
午後	時から　　　　　　　　　　時まで	
開栓数	　	
備考	　	

　上記のとおり　　　　　　　　　　　　　　　のため使用したのでお届けします。

年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様