様式第14号(第20条関係)
料金・手数料その他の費用減免申請書	
申請の種別	　	
減免申請額	　	
給水装置の場所	　	
給水装置所有者の住所氏名	　	
申請の事由	　	
　上記により減免くださるよう申請します。

年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様	
※関係機関の所見又は証明	　	
※申請事由につき証明等あれば添付のこと
　申請の種別により内容を適宜記入