様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

　　小林市消防団長　　　　　様

小林市消防団第　　部　　　　　　
部長　氏名　　　　　　　　印　

貸与品損傷、亡失届

　下記のとおり、貸与品を損傷(亡失)しましたのでお届します。

記

1　使用者住所、氏名

2　貸与品の種類及び数量

3　損傷(亡失)年月日　　　　　　　年　　月　　日

4　貸与を受けた年月日　　　　　　年　　月　　日

5　損傷(亡失)の理由

※消防団長の意見

	
　上記のとおり提出します。

年　　月　　日　

小林市消防団長　氏名　　　　　　　　印　

　　小林市長　　　　　様