様式第1号(第7条関係)

小林市携帯電話用伝送路借用申請書

年　　月　　日　
　小林市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　小林市携帯電話用伝送路の貸付けに関する要綱第7条の規定により関係書類を添えて次のとおり申請します。
　なお、住所及び氏名(法人にあっては、主たる事業所の所在地、名称及び代表者氏名)、連絡先電話番号、利用区間、利用目的について関係機関へ情報提供することを承諾します。
利用目的	　	
利用開始希望日	　　年　　月　　日(実際の利用開始は利用承認の日以降とする)	
利用終了希望日	　　年　　月　　日	
担当者連絡先
(利用中のメンテナンス情報、緊急情報等の連絡先)	所在地	〒	
	所属部署	　	
	氏名	　	
	電話番号	　	
	FAX	　	
	E-Mail	　	

1　利用申請区間(別紙可)
アクセスポイント等名称　　～　　アクセスポイント等名称	利用希望芯線数	
　　　　　　　　　　　　　～	　	
　　　　　　　　　　　　　～	　	
　　　　　　　　　　　　　～	　	

2　申請者の業務の概要(別紙可)
　	　	

3　利用の概要及び情報格差の是正、住民サービスの向上等の効果(別紙可)
　	　	

4　利用構築するシステムの概要(別紙可)
　※　利用するネットワーク等の構成図を添付し、利用希望の区間及び芯線等の根拠となる資料(送受信する情報の内容、想定トラフィック量など)を明示すること。