様式第１号（第16条関係）

年　　月　　日　

面接指導申出書

　小林市長　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　年度のストレスチェックにおいて、私が面接指導対象者である旨の通知を受けました。ついては、面接指導を受けたいので、小林市職員ストレスチェック制度実施規程第16条第１項の規定により申し出ます。
　なお、私のストレスチェックの結果が事業者（小林市）に提供されることに同意します。

添付書類
　　　　　年度のストレスチェックの個人結果の写し　１部

　（注意事項）
　この申出書は、総務課職員グループに提出すること。