様式第２号（第32条関係）

年　　月　　日　

ストレスチェック制度に係る情報の取扱いに関する苦情相談申出書

　小林市長　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先電話番号　　　　　　　　　　

　小林市職員ストレスチェック制度実施規程第32条の規定により、下記のとおり苦情相談を申し出ます。

記

１　苦情相談の区分
　□　ストレスチェックに係る情報の取扱いに関する苦情相談
　□　面接指導に係る情報の取扱いに関する苦情相談
　□　集団分析に係る情報の取扱いに関する苦情相談

２　苦情相談の内容

　（注意事項）
１　苦情相談の区分は、該当する項目にレ印を記入すること。
２　この申出書は、総務課職員グループに提出すること。