別記様式（第５条関係）
相談整理簿
相談年月日	年　月　日	時間	時　分～　時　分	
相談者所属		相談者氏名		
相談を受けた者		相談方法	面談 電話 その他（　　）	
１　相談者の立場（該当に○）
被害者　　加害者と指摘された者　　第三者　　相談を受けた監督者	
２　当事者（被害者及び加害者とされる職員）間の関係
	
３　問題とされる言動について
（１）いつ行われたか

（２）どこで行われたか

（３）何がどのように行われたのか

	
４　被害者が加害者とされる職員にとった対応（相談者が第三者の場合、加害者及び被害者にとった対応）

	
５　他に相談しているか
（１）相手先

（２）相談結果
	
６　相談内容は、被害者のみが知り得るものか、他に目撃者がいるか
	
７　相談者の求めるものは何か（言動の抑止、利益の回復、謝罪、その他）
	
８　対応状況

	
９　対応結果に関する相談者への説明（日時、方法、結果等）