様式第1号(第2条関係)

内山地域福祉センター利用許可申請書
年　　月　　日　
　指定管理者　様

所在地及び住所　　　　　　　　　　　
申請者　名称及び代表者名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり利用したいので、許可くださるようお願いいたします。
利用目的	　	
利用区分	　　研修室　　　　和室　　　　調理実習室　　　　多目的研修室	
利用期間及び利用時間	自　　　　年　　月　　日　　　　時　　分～　　　時　　分	
	至　　　　年　　月　　日　　　　時　　分～　　　時　　分	
利用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
受付年月日	※　　　　　　　　年　　　月　　　日	
許可番号及び年月日	※　　　指令第　　　　　　号　　　　　年　　　月　　　日	
利用料金	※　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
許可条件	※	

注意事項　1　必要事項を記入の上、該当するものを○で囲んでください。
　　　　　2　利用時間は、準備撤去の時間を含めて記入してください。
　　　　　3　利用料金は、指定管理者の指示により納入ください。
　　　　　4　※印欄は、記入しないでください。