様式第3号(条例第10条関係)

給水装置工事申請書

課長	リーダー	リーダー	審査承認	担当	指定工事店	受付番号日付	
　	　	　	　	　	　	No	
						年　　月　　日	
申込位置	　　　　　　区　　　　　組　　　　　　　　番地	
所有者住所氏名	区
組	　　　　　　　ふりがな
　　　　番地　氏名	
申込者住所氏名	区
組	　　　　　　　ふりがな
　　　　番地　氏名	
種別及用途	　　一般用　　　浴場用　　　　臨時用　　　仮設用	
着手・完成予定	年　　　月　　　日　　　着手　　　　　　　
年　　　月　　　日　　　完成(予定)　　　	
道路占用許可申請書　　　要　　不要	メーター番号	　	
	メーター口径	　	
工事種別	新設　　増設　　布設替　　造成　　増径　　仮設	
公道部工事	有　　無	取出し口径	m／m	
公道部費	円	　	　	
消費税	円	　	　	
合計	円	　	　	
　水道事業管理者
　小林市長　様
年　　月　　日　
　小林市水道事業給水条例第10条第1項の規定により上記の給水装置の工事を申し込みます。なお、この給水装置については、申込者が、一切の責任を負うことを誓約します。
　申込者　　住所　　小林市　　　　　　　　　　　　　　　番地
(給水装置所有者)　　　　　　　　　　　　　　　区　　　　　　　　　　　組
　　　　　　氏名　　　　　　　　印　　　　　TEL