様式第４号（第４条、第５条、第７条関係）

事業費内訳書（変更事業費内訳書）（支出済事業費内訳書）
費目	内訳	数量	単価	金額	備考	
補助対象経費	

	

		円	円		
		小計					

	

		小計					

	

		小計					
	計						
補助対象外経費						
総事業費						

（注）１　変更事業費内訳書の場合は、変更前の金額を上段に括弧書きで記載し、変更後の金額を下段に記載すること。
　　　２　支出済事業費内訳書の場合は、事業費を上段に括弧書きで記載し、支出済事業費を下段に記載すること。