様式第６号（第５条関係）
年　　月　　日　

　小林市長　　　　　　　　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小林市高速情報通信網整備事業変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった小林市高速情報通信網整備事業費補助金について、補助事業の内容に変更が生じたため、小林市高速情報通信網整備事業費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり変更の承認を申請します。

記

１　計画変更の理由

２　変更の内容

３　添付書類
　(１)　変更事業計画書（様式第２号）
　(２)　変更経費所要額内訳書（様式第３号）
　(３)　変更事業費内訳書（様式第４号）
　(４)　その他市長が必要と認める書類