様式第10号（第９条関係）
年　　月　　日　

　小林市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

小林市高速情報通信網整備事業費補助金交付請求書

　小林市高速情報通信網整備事業費補助金の交付を下記のとおり請求します。
　なお、補助金受領については、下記口座に振込みをしていただくよう依頼します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込口座
金融機関名	銀行
金庫
農協	本店（所）
支店（所）
出張所	
預金種別	１　普通預金　　　　２　当座預金	
口座番号		
フリガナ		
口座名義