様式第6号(第7条関係)

放課後児童クラブ退会届

年　　月　　日
　小林市長　　　　　　　様

保護者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり放課後児童クラブを退会したいので届け出ます。
児童名	　	生年月日	年　　月　　日	
児童クラブ名	　	
退会期日	年　　　　月　　　　日	
退会理由