別記様式(第5条関係)

教職員住宅入居申込書

年　　月　　日　　

　　小林市長　　　　　様	住宅団地名及び住宅番号
	※　　号
	
申込回数	　	抽せん回数　	　	申込番号	※
	当せん順位	※
	
申込者
住所
氏名	ふりがな

	電話番号

	その他の連絡方法

区分	氏名	生年月日	月収	職業	異動事項※	
適宜つぎ足してください。)
世帯人員(欄が不足のときは	本人	1	　	　	　	年	月	日	から入	
	　	2	　	　	　	　	　	　	へ出	
	　	3	　	　	　	　	　	　	　	
	　	4	　	　	　	　	　	　	　	
	　	5	　	　	　	　	　	　	　	
	　	6	　	　	　	　	　	　	　	
	　	7	　	　	　	　	　	　	　	
調査	期日	※	調査事項※

	
	調査員	※		
	月収	※		
	判定	※		
注意事項	※印欄は、記入しないでください。
調査の結果、申込資格に該当しないとき、又は記載に偽りがある場合は、当せんしても無効になります。	

職業及び月収証明書	
氏名	　	
勤務先課職名	　	
勤務年数	　	
最近1年間における給与月額(税込)	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円	平均月額	
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円		
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円	
円　	
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円		
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円	臨時給与
を除く。	
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円		
	手当支給扶養親族数	人	
　　上記のとおり勤務し、給与したことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　所属長　　　　　　　　印	
氏名	　	
勤務先課職名	　	
勤務年数	　	
最近1年間における給与月額(税込)	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円	平均月額	
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円		
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円	
円　	
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円		
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円	臨時給与
を除く。	
	　　　月　　　　　円	　　　月　　　　　円		
	手当支給扶養親族数	人	
　　上記のとおり勤務し給与したことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　所属長　　　　　　　　印	
◎本人及び家族の月収を個々に記入すること。	

現住所	　	
本籍	　	
　現住所の案内図(主なる目標を指示のこと。)

	
家主の住所氏名	　	

住宅を必要とする理由に○印を記入してください。	
○印	種別	申込者の使用間数	申込者の畳数	家賃又は間代	
　	(1)　住宅以外の建物に同居し、保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住しているもの	　	　	　	
　	(2)　他の世帯と同居して著しく生活上不便を受けている者又は親族と同居することができないもの	　	　	　	
　	(3)　住宅規模又は間取り、世帯構成人員との関係から風教上不適当な居住状態であるもの	　	　	　	
　	(4)　正当な事由による立ち退き要求を受け適当な立ち退き先がないもの	　	　	　	
　	(5)　住宅がないため遠隔の地に居住又は収入に比し過大なる家賃を支払っているもの	　	　	　	
　	(6)　前項に該当する者のほか、現に住宅に困窮しているもの	　	　	　	
(1)から(6)までのうち住宅に困っている具体的な理由