様式第1号(第2条関係)

公共下水道事業受益者申告書

　小林市長　様

年　　月　　日　

　下記のとおり申告します。

受益者又は代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話(市外局番　　)―(　)―(　　)　
	
受益者番号	　	受付	　　年　月　日	転記	　　年　月　日	
所在コード	家屋所在・地番	受益者名	受益者住所	確認印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　	申告書提出期限　　　　　年　　月　　日