様式第3号(第5条関係)
公共下水道事業受益者負担金変更通知書
年　　月　　日　　
　　　郵便番号　　―
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　様
　　あなたに負担していただく受益者負担金の額を下記のとおり変更しましたので、通知します。
小林市長　　　　　　　　印　　
受益者	納付管理者	
住所	　	住所	　	
氏名	　	氏名	　	

負担金納付決定額(円)	
変更後	円	
変更前	円	
増減	円	

内訳	所在地コード	所在地名	地番	変更後納付決定額	変更前納付決定額	増減	変更の理由	
	　	　	　	円	円	円	　	
	　	　	　	円	円	円	　	
	　	　	　	円	円	円	　	
	　	　	　	円	円	円	　	
	　	　	　	円	円	円	　	
	　	　	　	円	円	円	　	
	合計	円	円	円	　	
　(不服申立て及び取消訴訟)
1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、小林市長に対して審査請求をすることができます。
2　この処分については、上記1の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、小林市を被告として(訴訟において小林市を代表する者は、小林市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、上記1の審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。
3　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分(審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決)があった日の翌日から起算して1年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。