様式第5号(第6条関係)
　	公共下水道事業受益者負担金納付通知書(口座振替)	　	

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

小林市長　　　　　　　　印　　

年度賦課開始	下水道事業受益者負担金	
受益者番号	収入番号	　　　年度納付額	
　	　	円	
振替日	年　　月　　日	
※　なお、上記振替日が金融機関等の休日の場合は、翌営業日に振替を行います。また、下記口座の残額の確認をお願いいたします。	
金融機関等口座	金融機関等名	　	
	口座番号	(普通・総合)	
	名義