様式第6号(第7条関係)
整理番号	　	受益者番号	　	

公共下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　小林市長　様

受益者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　下記の理由により、受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	
徴収猶予を受けようとする家屋の内容	
所在地コード	所在地名	地番	摘要	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
徴収猶予を受けようとする期間	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
年度	負担金額	徴収猶予を受けようとする期間	摘要	
　	円	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　

　	円	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　

　	円	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　

　	円	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで	　

理由