様式第9号(第9条関係)
整理番号	　	受益者番号	　

公共下水道事業受益者負担金減免申請書

年　　月　　日　

　小林市長　様
受益者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　下記の理由により、受益者負担金の減免を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
	
所在地コード	所在地名	地番	年度	負担金額	理由又は用途	
　	　	　	　	円	　	
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　	　	　	　	円	　	
記入要領

家屋の所在地は、一戸ごとに記入してください。