様式第12号(第11条関係)
整理番号	　	受益者番号	　
	
　	
　	公共下水道事業受益者負担金納付管理人申告書	　	

年　　月　　日　

　小林市長　様
受益者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　下記のとおり、納付管理人の設定をしましたので提出します。
	
区分	設定・変更・廃止	
納付管理人承諾欄	住所	　	
	氏名	
印　
TEL　　　　　　	
	新	住所	　	
		氏名	
印　
TEL　　　　　　	
	旧	住所	　	
		氏名	
印　
TEL