様式第14号(第12条関係)
還付番号	　	受益者番号	　	
　	公共下水道事業受益者負担金過誤納金還付請求書兼領収書	　	
還付金額	円	
内訳	賦課年度	年度	下水道事業受益者負担金	納期	一括	
	納付年月日	年　　　月　　　日	
	区分	納付額	更正額	差引過誤納金	
	負担金額	円	円	円	
	延滞金	円	円	円	
	計	円	円	円	
充当内訳	賦課年度	未納の金額	充当額	差引還付額	
		負担金	延滞金	計			
	年度	　	　	　	　	　	

　上記のとおり還付請求します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　小林市長　　　　　様

　上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　小林市長　　　　　様