様式第4号（条例第24条、同第25条、第15条、第16条関係）
小林市水道事業給水条例に基づく届出
　小林市長　様
　　私は、貴市より給水を受けるため小林市水道事業給水条例を順守し、届出します。
お客様番号	-　　	記入日	年　　　月　　　日　	

使用区分	□　一般（家事、事業）	□　工事（　　　　　年　No.　　　　　）	

①　ふりがな（必須）		
　　新規利用の名義・法人名	印	
※本人以外は記入
　　届出をする人	□親族（　　　　　　　）　□法人の構成員　□その他（　　　　　　　）	
		
②　使用期間　　　　　終了年月日は、決まっている場合のみ記入ください。
　　　開始　　　　　　　　　　　　　　　　終了
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
③　電話番号	
④　使用する場所
 宮崎県小林市	
アパート名・部屋番号等	
⑤　納付書等送付先	
都道
府県	市区
町村		
アパート名・部屋番号等	
■支払方法
　 １　現地納付書　　検針員が現地で検針し出力する納付書です。直接、郵便受け等に投函します。
　 ２　郵送納付書　　⑤で指定された送付先へ納付書を郵送します。
　 ※納付書はコンビニエンスストア、市内の金融機関窓口、水道課で受付します。期日までにお支払ください。
　 ３　口座振替
　　口座振替は金融機関（郵便局含む）で直接手続きください。申込用紙には、お客様番号の記入が必要です。
　　引落し日は毎月２８日（休日の場合は翌営業日）です。
■留意事項
　水道料の滞納により、給水の停止等をさせていただく場合があります。
　未納が継続する場合、小林市が保有する「お客様の個人情報」を利用して調査することもございます。
あらかじめご了承ください。
事務処理欄	
備考
	入力者	受付日付印	
確認
　□ 支払方法や留意事項の説明をしましたか
　□ 水栓が既に使える状態か確認しましたか
　□ 新規のお客様へ検針期間の案内はしましたか
　□ 口座振替希望のお客様へ申込用紙をお渡ししましたか
　□ この届のコピーをお渡ししましたか			
	入力確認者		
		受付者印	
口径　　　　　　　　　　　量水器番号　　　　　　　　開始指針
ｍｍ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ3