様式第11号(第4条関係)
分岐給水装置承諾書

　私所有の給水装置(水栓番号第　　　　　号)より分岐することを承諾します。なお、今後給水装置に関しては、当方において解決し、上下水道課には一切迷惑はかけません。

年　　月　　日　

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
分岐者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様