様式第12号(第4条関係)
土地建物使用承諾書

　私所有の小林市　　　　　区　　　　　組　　　　　番地　　　　　の土地(建物)に給水装置工事申込者小林市　　　　　区　　　　　組　　　　　番地　氏名　　　　　　　　　　　　　が水道工事を施行することを承諾します。
　なお、当該工事に関して上下水道課に一切迷惑はかけません。

年　　月　　日　

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様