様式第13号(第4条関係)
給水装置撤去承諾書

給水装置場所　　小林市　　　　　　　　　　　　　　　区　　　　　　　　　　組
番地　
撤去理由

撤去申込者　住所
　　　　　　氏名
　上記の撤去については承諾します。なお撤去後上下水道課には一切迷惑はかけません。

年　　月　　日　

所有者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　水道事業管理者
　　小林市長　　　　　様