様式第２号（第５条関係）

　　　高齢者ケア従事意思確認書

　私は、小林市内の事業所において高齢者ケアに従事する意思があることを表示します。

　　　小林市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　　㊞