様式第４号（第９条関係）
年　　月　　日　

　小林市長　　　　　　様
請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　
電話　　　　　　　　　　　　　　

小林市高齢者ケア人材確保資格取得支援補助金請求書

　　　　　年　　月　　日　　　付け第　号で交付決定及び確定のあった小林市高齢者ケア人材確保資格取得支援補助金について、小林市高齢者ケア人材確保資格取得支援補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　円

２　振込先
口座名義人	ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
金融機関名		
本・支店(所)名		
預金種別		
口座番号