様式第２号（第４条関係）

　　

教　　育　　・　　保　　育　　給　　付　　認　　定　　証

認定区分	　	
保育の事由
及び必要量	　	
	　	
認定者番号	　	
有効期間	　	
給付認定子ども
教育・保育	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　	
給付認定保護者
教育・保育	氏名	　	
	居住地	　	
	生年月日	　	
備　　　　考	

　　年　　月　　日　　

小林市長　　　　印