様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

　小林市長　様

申請者（受任所属校長）
住　所　小林市
氏　名　小林市立　　　　　学校
学校長　　　　　　　　　印

小林市立小中学校の修学旅行中止等に伴う保護者負担支援補助金交付申請書

　小林市立小中学校の修学旅行中止等に伴う保護者負担支援補助金の交付を受けたいので、小林市立小中学校の修学旅行中止等に伴う保護者負担支援補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　修学旅行計画内容
(１)　旅行先

(２)　日程等

(３)　その他

３　添付書類
(１)　キャンセル料を確認できる書類（請求書その他の支出を証すべき書面）
(２)　参加者名簿（様式第２号）
(３)　委任状（様式第３号）
(４)　その他市長が必要と認める資料