様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

小林市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　委任者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　児童生徒氏名　　　　　　　　　　　

委　任　状

私は、小林市立小中学校の修学旅行中止等に伴う保護者負担支援補助金交付要綱第５条の規定により、小林市立　　　　　学校長　　　　　　　　を代理人と定め、小林市立小中学校の修学旅行中止等に伴う保護者負担支援補助金の交付に関する申請から受領までの一切の権限を委任します。