様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日

小林市長　様

請求者（受任所属校長）
住　所　　小林市
氏　名　　小林市立　　　　　学校
　　　　　学校長　　　　　　　　　印

小林市立小中学校の修学旅行中止等に伴う保護者負担支援補助金
請求書

小林市立小中学校の修学旅行中止等に伴う保護者負担支援補助金として、下記の金額を請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関・
支店（支所名）		
預金種別		
口座番号		
口座名義人	フリガナ