様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

　小林市長　　　　　　　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

小林市高齢者ケア人材確保資格取得支援補助金交付申請書

　　　　　年度小林市高齢者ケア人材確保資格取得支援補助金の交付を受けたいので、小林市高齢者ケア人材確保資格取得支援補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円

２　取得資格　　　　　　介護職員初任者研修

３　添付書類
　(１)　介護職員初任者研修修了証明書及び研修受講に係る領収証
　(２)　高齢者ケア従事意思確認書（様式第２号）
　(３)　市税等の完納証明書