様式第12号（第11条関係）

放課後児童クラブ日誌
年　　月　　日(　　　)	天気		
活動時間	時　分～　　時　分	記録者		
出　席	１年生	２年生	３年生	４年生以上	計	
	人	人	人	人	人	
欠　席	１年生	２年生	３年生	４年生以上	計	
	人	人	人	人	人	
活動記録		
おやつ		
来訪者		
特記事項		
配置職員	氏名				
	時間	時　分～　時　分	時　分～　時　分	時　分～　時　分