様式第3号(第2条関係)
寡婦医療費受給資格証
(表)

番号	受給資格者	氏名	　	
　		生年月日	　	
		住所	小林市	
		住所	小林市	
		住所	小林市	
有効期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	確認印	　	
市名及び印	　　　　　宮崎県小林市　　　　　　　　　印	
交付年月日	年　　　　月　　　　日	

(裏)
注意事項
　1　この証は、受給資格者が保険医療機関で診療を受けるときに、医療機関等の窓口で国民健康保険法第36条第3項の規定による電子資格確認等により被保険者であることの確認を受けた上で提示してください。
　　　なお、医療機関の指示により調剤薬局の指示を受けたときは、調剤薬局等の窓口で国民健康保険法第36条第3項の規定による電子資格確認等により被保険者であることの確認を受けた上で提示してください。
　2　診療を受けたときは、医療機関に一部負担金(自己負担分)を支払ってください。
　3　この証の記載事項に変更があったとき、又は交通事故など第三者の行為によって生じた病気やけがで診療を受けるときは、速やかにこども課へ届け出てください。
　4　寡婦医療費の助成を受ける資格を失ったとき(他の市町村へ転出するときを含みます。)は、速やかにその旨をこども課へ届け出るとともに、この証を返還してください。
　5　この証は、他人に譲渡し、貸与し、又は担保に供してはいけません。
　6　偽りその他不正の行為により助成を受けたときは、費用の返還をさせることがあります。